임신과 엽산

임신에서 엽산(Folic acid, Vit B9)은 태아의 DNA, RNA 합성에 관여함으로써, 세포 생성에 관여한다. 의학적으로 혈중 엽산 농도가 부족할 때, 신경관 결손증을 포함한 다인성 태아기형(multifactorial fetal anomalies) 발생의 위험도는 증가한다. 또한 임신 중기이후에도 엽산은 임신 예후에 영향을 줄 수 있다. 엽산 결핍은 유산, 전자간증, 조산, 태아 발육장애 등의 임신 합병증 증가와 관련 있다는 많은 보고가 있다.

여기서는 엽산의 태아 기형 예방 효과와 임신 예후 증진 효과 및 엽산 섭취 가이드라인에 대해 기술하고자 한다.

1. 엽산의 태아기형 예방효과

태아의 신경관 결손증은 엽산 또는 엽산을 포함한 복합 비타민에 의해 감소시킬 수 있다. 무뇌아, 척추 수막류 등의 신경관 결손증은 대부분의 임신부가 임신을 확인할 시점인, 수정후 28일 이내에 발생하게 된다. 1980년대에 수정전후 복용한 복합 비타민이 태아의 신경관 결손증을 줄였다는 보고가 발표된 이후(1), 여러 연구에서 임신초기, 엽산이 포함된 복합 비타민 또는 음식물을 통한 엽산의 섭취가 신경관 결손증 위험을 감소시킬 수 있음이 증명되었다. (2-4)

과거 신경관 결손증 환아를 임신한 과거력이 있는 여성을 대상으로 엽산의 효율성에 대한 연구에서, 임신전과 임신 1삼분기 동안 매일 엽산400㎍을 복용한 여성에서 신경관 결손증을 72% 감소시킬 수 있었다는 무작위 대조군 연구가 영국에서 발표되었다.(5) 또한 헝가리에서 Czeizel 등은, 수정 전후기에 엽산 800㎍를 포함한 복합 비타민 복용으로 신경관결손증의 일차 발병율을 감소시켰다는 보고를 하게 된다.(6) 1992년 미국 보건 당국(The Public Health Service)은, 임신 예정인 여성은 매일 엽산 400㎍를 복용할 것을 권장하였으며, 다른 국가들도 이 권고안을 받아들이게 되었다. (7) 엽산은 신경관 결손증외에도 선천성 심장질환, 구순열 등 다른 기형도 감소 효과가 있음이 보고되고 있으며(8-10) 엽산을 강화한 복합 비타민역시 신경관 결손증, 심혈관 기형, 사지 기형, 구순열, 구개열, 비뇨기계 기형 등의 감소 효과가 있음이 보고되었다.(11, 12)

1998년 미국 식품의약청 안정청(FDA)에서는 평균여성이 하루에 추가로 엽산 200㎍의 복용을 증가시키기 위해, 모든 곡류 100g당 엽산 140㎍ 첨가를 법제화하고, 2004년도 보고를 통해 신경관 결손증의 발생율이 27% 감소하였음을 보고하였다.(13) 미국내의 곡류내 엽산 강화 법제화와 맞물려, 1998년 캐나다 역시 모든 밀 또는 옥수수 가루 100g당 엽산 150㎍ 첨가를, 쌀 100g당 엽산 154-308㎍ 첨가를 법제화하게 되고, 2007년 논문을 통해 신경관 결손증의 유병율이 46% 감소하였음을 보고하였다.(14) (그림 1)

일부 선진국의 이러한 곡류 엽산 강화정책에도 불구하고 2007년도의 한 보고에 의하면, 세계인구의 2/3는 엽산 강화 곡류의 섭취가 이루어지지 않고 있다. 특히 한국이 속한 동아시아 지역의 엽산 강화 밀 접근도는 20%전후에 머물고 있는 실정이다. (15)

또한, 최근의 일부 보고자는, 신경관 결손증 예방을 위하여, 임신전부터 400-800㎍ 용량의 엽산대신 5mg의 엽산용량이 필요하다고 주장한다. (16, 17)

2. 엽산과 임신 예후.

임신 중 엽산의 섭취는 전자간증 감소 및 조산 감소와 관련 있다고 보고되고 있다. Bukowski 등은 임신전 엽산 섭취가 34주 미만의 조기 조산을 50-70% 감소시킨다고 보고하였다.(18) Czeizel 등은 임신 제 1삼분기이후 엽산 섭취의 지속하는 것이 유의하게 조산을 감소시키고, 임신 제 3삼분기의 엽산섭취 그룹이 평균 임신 주수를 0.6주 길었다고 보고하였다.(19) Hong 등에 의하면, 1220명의 임산부의 임신 제 1 삼분기와 제 3 삼분기 혈증 엽산농도와 분만주수와의 연구에서, 대부분의 임신 34주 미만의 조산이 임산부 혈중 엽산 농도가 20ng/mL미만 환자군에서 발생하였음을 보고하였고(20) 저자는 임신 전기간에 걸쳐 혈중 엽산 농도가 20ng/mL이상 유지되는 것이 조산을 감소하기 위한 안전한 혈중 농도라고 제안하였다. 김 등의 연구에서도 혈중 엽산 농도가 20ng/mL미만인 그룹에서 20ng/mL 이상인 환자군에 비하여 조산이 3.3배 높았다고 보고하고 있다.(21)

또한 김 등에 의하면 엽산 섭취가 부족시에 증가할 수 있는 Homocysteine 농도가 높은 것은 전자간증 발생 빈도 증가와 유의한 연관이 있다고 보고하였다.(21) Ahn 등에 의하면 임신 중 엽산 섭취는 전자간증 예방과 태아발육장애 감소에 도움을 줄 수 있다고 보고하였다.(22)

3. 엽산 섭취 가이드라인

(1) 캐나다 임신전 비타민/엽산 공급에 대한 산부학회 입장.

계획임신에서의 엽산 및 비타민 사용과 관련하여, 캐나다 산부인과 학회와 마더리스크 프로그램에서는 다음과 같은 권고안(Preconceptional vitamin/folic acid supplementation 2007)을 제안했다.(23)

① 임신을 고려중인 가임기 여성에게, 산부인과 방문시 엽산과 복합비타민 복용의 장점에 대해 조언해 주어야한다.

② 여성들이 건강 식단을 유지할 수 있도록 조언해주어야 한다. 다만, 음식만으로는 엽산/비타민 복용과 같은 수준의 엽산량을 제공할 수 없다.

엽산이 풍부한 음식: 엽산강화 곡류, 시금치, 편두콩, 완두콩, 아스파라거스, 브로콜리, 옥수수, 오렌지

③ 엽산이 포함된 복합비타민은 하루에 1정만 복용하도록 하여야 한다.

④ 경제적 또는 기타 다른 이유로도 엽산/복합 비타민 사용이 제한되어서는 않된다.

⑤ 엽산 5mg 공급은 비타민 B12 결핍(pernicious anemia)의 진단을 방해하지 않으며, 엽산 처방을 위한 기타 검사는 필요하지 않다.

⑥ 과거 선천성 기형(무뇌아, 척수 수막탈출증, 수막탈출증, 구순열/구개열, 구조적 심장기형, 팔/다리 기형, 비뇨기계 기형, 수두증)을 분만한 여성:

-엽산이 풍부한 음식+복합비타민+엽산 5mg: 임신 3개월전부터 임신 12-14주까지 지속

-복합비타민+엽산 0.4-1.0mg: 임신 14주부터 임신기간내 지속, 분만후 4-6주(또는 수유기간 지속)

⑦ 일차 예방을 위한 권고

1)건강한 여성: 엽산이 풍부한 음식+복합비타민+엽산(0.4-1.0mg), 임신 2-3개월전부터 분만후 4-6주(또는 수유기간 지속)

2)고위험 여성(간질, 당뇨병, 비만(BMI>35), 신경관 결손증 가족력, 신경관결손증 고위험 인종):

-엽산이 풍부한 음식+복합비타민+엽산 5mg: 임신 3개월전부터 임신 12-14주까지 지속

-복합비타민+엽산 0.4-1.0mg: 임신 14주부터 임신기간내 지속, 분만후 4-6주(또는 수유기간 지속)

3) 과거력상 약에 대한 순응도가 낮은 환자, 알코올･흡연 등 기형유발물질 노출 환자: 기형예방과 건강에 대한 상담, 엽산 5mg+복합비타민

⑧ 정부는 엽산 강화곡류의 엽산량을 300mg/100g으로 증가시키는 것의 장단점 평가작업을 고려할 수 있다.(현재 140mg/100g)

⑨ 정부는 곡류에 엽산 외에 복합비타민 첨가의 장단점 평가작업을 고려할 수 있다.

(2) 한국의 엽산 섭취 가이드라인

한국모체태아의학회에서 고려대 홍순철 교수는, 한국의 실정을 토대로, 2013 학술대회를 통해 다음과 같은 엽산 복용 가이드라인을 제안하였다.

1)고위험 여성(간질, 당뇨병, 비만(BMI>30), 신경관 결손증 가족력, 과거 선천성 기형아 분만 여성(무뇌아, 척수 수막탈출증, 수막탈출증, 구순열, 구개열, 구조적 심장기형, 팔/다리 기형, 비뇨기계 기형, 수두증)

-엽산이 풍부한 음식+엽산 4mg 포함된 복합 비타민: 임신 3개월전부터 임신 12-14주까지 지속

-엽산 0.4-1.0mg 포함된 복합 비타민: 임신 14주부터 임신기간내 지속, 분만후 4-6주(또는 수유기간 지속)

2)건강한 여성: 엽산이 풍부한 음식+복합비타민+엽산(0.4-1.0mg), 임신 2-3개월전부터 분만후 4-6주(또는 수유기간 지속)

정리하면, 엽산은 임신전 2-3개월전부터 엽취를 권하고, 임신 제 1삼분기에는 태아기형의 고위험군은 고용량(4mg) 엽산 섭취를 하고 건강한 여성은 엽산 0.4-1mg의 엽산 섭취를 권한다. 임신 제 2삼분기, 제 3삼분기 및 분만 후 6주 정도까지는 지속적인 엽산 섭취를 권함으로써, 조산 예방 및 전자간증 예방과 함께 신생아 발육에 도움을 줄 수 있다.

<참고 문헌>

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